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由于计算机故障导致关键任命延迟6个月,3岁心脏病患者死亡

由于新的预约系统出现故障,一名3岁的心脏病患者在经过6个月的延迟进行重要检查后死亡,当有先天性心脏病的塞缪尔斯塔尔最终看病时,他就开始进行调查

父母被告知他应该在六个月前接受手术后塞缪尔接受了心脏直视手术,但遭受了中风,几周后他的父母凯瑟琳·霍利和保罗·斯塔尔在布里斯托尔儿童医院的怀抱中死于进一步的并发症后,该调查听说在2011年4月检查后,下一次预约将于2012年1月到期,但未能通过在他的父母联系医务人员后,他于2012年6月与儿科心脏病专家Andrew Tometzki博士预约,她向调查表示:当我们到达那里时,Tometzki医生说他曾期望比我更早地看到我们“在进行回声扫描后,他告诉我们他不想让我们感到震惊,但他希望塞缪尔接受心脏手术

pring我们感到震惊,我们没有想到这不会发生这种情况“Samuel在7月份接受了心脏导管插入术之前,医学部长Annabelle Attridge坚持认为她已经采取了细节并将其转发给专用人员约会团队她说,新的预订系统Cerner Millennium的“故障问题”意味着没有记录约会 - 否认她忘记传递信息的建议虽然承认后者是“可能性”,她补充说:“由于这是我的工作,我不会发生这件事

“儿科诊所协调员Donna McMahon说,虽然Samuel的医疗记录是在Millennium计算机程序上创建的,但当Samuel的父母没有收到任何约会时有关1月份检查的任何信息,他们已联系社区儿童护士克莱尔梅斯梅斯女士说,她将与托梅茨基博士一起追究此事

秘书长麦克马洪女士在萨默塞特的弗拉克斯伯顿进行了调查,她第一次知道约会的延迟是她于2012年5月直接收到米斯女士的电子邮件时霍利女士告诉她她亲吻儿子再见的那一刻: “他是一个善良温和的男孩,对世界有着深刻的理解”当我们读到塞缪尔他最喜欢的故事时,他死在我们的怀抱中“塞缪尔出生时患有肺动脉受限 - 导致血液容易从心脏流到他的心脏肺部霍利女士说她的病情在她20周的扫描中被发现

他在怀孕39周后出生,于2009年6月15日体重8磅

尽管他的心脏问题,霍利女士说她的孩子继续蓬勃发展她补充说:“分开从他的心脏状况来看,塞缪尔几乎不需要医疗干预“他的父母也被告知他们的儿子在他五岁的时候有三次手术

2010年3月3日,塞缪尔进行了他的第一次手术 - 心内直视手术布里斯托尔皇家儿童医院六天后出院,并转介到巴斯皇家联合医院的儿科心脏诊所接受检查

这项调查于2010年10月在布里斯托尔进行了第一次调查,并进行了超声心动图检查

被称为“回声”的Holley女士说她被告知接下来的程序将在新的一年早些时候进行

她补充说:“我们离开医院后知道这些信息很舒服”但是,在下次预约时,在接下来的4月,霍利女士说,她“感到惊讶,没有回音”

托梅茨基博士说他当天没有“认为有必要”进行回声扫描他说塞缪尔一直进展顺利 - 那就是男孩的心脏杂音没有改变“在这种情况的孩子中,我不会发生自他上次审查以来发生的重大变化”Samuel也长得很好“Tometzki博士随后下令进一步审查 - wh将在九个月后进行回声扫描但是,他说他不知道下次任命有任何问题,为Sirona终身服务工作的Mees女士说:“如果我对孩子有任何疑虑幸福我会直接联系心脏病团队Sam很好,他在幼儿园做得非常好并且精力充沛“他的言语和语言发展远远超出了我对孩子的期望

“梅斯女士也说,根据她的经验,Tometzki博士知道任命有任何问题然后他会”快速“回应他们”霍利女士说:“在他的手术前几个小时,塞缪尔在病房里跳舞并告诉护士所有人关于蜘蛛侠 - 我们不得不提醒他安静下来“病房里的许多护士都不敢相信他正在考虑他将要接受的手术是多么精力充沛 - 他是一个快乐健康的男孩”手术后, 8月9日,当他们开始将塞缪尔带出镇静时,他的左臂开始挥舞着“我们[后来]告诉塞缪尔中风和几次心脏骤停”他的病情继续恶化,9月6日,他的父母被推荐接受治疗在第二次心脏骤停发作后被撤回经验丰富的医生Tometzki博士在他的证据中回忆起那段时间“泪流满面”(生命支持)但这是正确的决定“Wh在验尸官Maria Voisin询问他是否需要休息时,他擦掉了眼镜下面的眼泪,他回答说:“我没事

”Tometzki博士说,在发现Samuel的心脏瓣膜已经变厚后,他们决定采取行动

并且被封锁“如果我在1月看到这个,我会继续采用相同的治疗方法”它会有所作为吗

从逻辑上讲,你越早抓到的东西就越好了“但是在这种情况下我没有证据表明当你正在看这种情况的患者时”是的我会看到[早些时候]阻塞,但我不能说是否这将完全改变结果“塞缪尔的死亡原因是复杂的先天性心脏病,并被称为”多因素“他死后的四个主要发现包括脓毒症(感染)和凝血异常听证会继续

2019-01-31 05:01:21

作者:杞惨